Rażące zaniedbania w dokumentowaniu przyjęć pacjentów bez ich zgody stwierdzono niemal we wszystkich skontrolowanych szpitalach. Najczęściej brakowało: zatwierdzenia przez ordynatora bądź kierownika oddziału przyjęcia pacjenta, wpisów o poinformowaniu pacjenta o przyczynach zatrzymania i przysługujących mu prawach oraz wpisów o zapoznaniu chorego z planem leczenia. W żadnej z 64 historii chorób pacjentów przyjętych do szpitala psychiatrycznego na podstawie orzeczenia sądu nie odnotowano faktu poinformowania zatrzymanych o przyczynach hospitalizacji i planowanym leczeniu.

Niewłaściwie dokumentowane są także przypadki stosowania przymusu bezpośredniego. Lekarze nie odnotowują badań uzasadniających zastosowanie lub przedłużenia przymusu, brakuje podstawowych informacji dotyczących czasu i rodzaju zastosowanego zabezpieczenia, a także wpisów o obowiązkowym krótkotrwałym uwolnieniu (co cztery godziny). Zdarza się, że wbrew prawu przymus zlecany jest od razu na 24 godziny (zamiast na cztery godziny, z możliwością przedłużenia po ponownym badaniu lekarskim).

NIK podkreśla, że staranne prowadzenie historii chorób ma szczególne znaczenie w przypadku pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Przymus bezpośredni stanowi bowiem najbardziej drastyczną formę pogwałcenia nietykalności osobistej, a ustawa o ochronie zdrowia psychicznego wyraźnie i rygorystycznie określa, w jakich sytuacjach można go użyć. Rzetelne dokumentowanie takich przypadków to jednocześnie forma podstawowej, codziennej kontroli przestrzegania praw pacjentów. Z tego powodu Izba stoi na stanowisku, że jakiekolwiek luki w dokumentacji nie mogą być tłumaczone przeoczeniem, a tak właśnie najczęściej wyjaśniali je kontrolerom lekarze.

W kontrolowanych szpitalach i oddziałach psychiatrycznych odnotowano w stosunku do wyników kontroli z 2007 r. poprawę, szczególnie w zakresie dostępu do informacji oraz diagnostyki i leczenia chorób współistniejących. Ponownie jednak stwierdzono szereg nieprawidłowości, m.in. niedostateczne zabezpieczenie warunków sanitarnych i przeciwpożarowych oraz nadmierne zagęszczenie łóżek w salach chorych. Aż 70 proc. skontrolowanych sal było nieprzystosowanych lub niewystarczająco przystosowanych do specyfiki leczenia psychiatrycznego. Często nie przestrzegano nawet podstawowych wymogów: łóżka nie były dostępne z trzech stron (w tym dwóch dłuższych), a odstępy pomiędzy łóżkami nie zapewniały swobodnego dostępu do pacjentów. Połowa oddziałów była zaniedbana: ściany były brudne, okna nieszczelne, a w toaletach brakowało papieru toaletowego. W połowie oddziałów warunki pogarszały dostawki (dodatkowe łóżka umieszczane były także na korytarzach lub w świetlicach).

Wszyscy pacjenci wymagający pilnego leczenia szpitalnego byli przyjmowani na bieżąco, nawet w sytuacjach braku wolnych miejsc. NIK sygnalizuje jednak znaczne problemy z przyjęciami planowymi. Listy oczekujących bywają niepokojąco długie. Na planową hospitalizację, np. na oddziale leczenia uzależnień, trzeba w skrajnych wypadkach czekać nawet blisko dwa lata, a na oddziale psychiatrii sądowej - od 15 do aż 726 dni.

Wciąż za mało jest Rzeczników Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego. Obecnie działa 24 takich rzeczników, choć powinno być ich pięćdziesięciu. Przypisanych na stałe rzeczników ma tylko 35 proc. zakładów. W efekcie nie wszyscy pacjenci mogą skorzystać z ich pomocy.